ادغام آموزش پزشکی و سیستم مراقبت سلامت در کشور

مقدمه:

در سال 1985 یک قانون بوسیله مجلس شورای اسلامی ایران تصویب شد که در آن وزارت جدید ادغام شده بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأسیس شد. این وزارت نه تنها مسئول مراقبت سلامت مردم بود بلکه وظیفه آموزش کارکنان سلامت را هم بعهده داشت. بطور بین المللی این یک  واقعیت قابل قبول است که خیلی از دستاوردهای اصلی در حیطه سلامت عمومی که کشور ما مشهور است، بخاطر تأسیس و گسترش شبکه مراقبت سلامت عالی و ادغام آن در دانشگاههای علوم پزشکی است. این ادغام هم نوآورانه بود و هم پیشتازانه و کاربردهای مهمی در سیستم مراقبت سلامت در ایران داشته است.

دو دلیل اصلی ادغام آموزش پزشکی و سیستم مراقبت سلامت در ایران بدنبال می آید:

1- جهت ترفیع کیفیت آموزش کارکنان سلامت و بطور کلی و آموزش پزشکی بطور ویژه از طریق تغییر آموزش تئوری و سنتی محور به سمت آموزش بیشتر جامعه محور 

2-   جهت خود کفا کردن کشور در برآورده کردن نیازهای کارکنان سلامت

کیفیت مراقبت سلامت همیشه یک موضوع برای آنان که در این حیطه کار می کنند، است، نگرانی یکسانی که مکرراً در صحنه های بین المللی ابراز شده است. اعلان رسمی Edinburg یک بازتاب شفاف از نگرانی های برخاسته توسط وزراء سلامت، آموزش عالی، رؤسای دانشکده های پزشکی، اساتید دانشگاه و متخصصین هم در حیطه آموزش پزشکی و هم سلامت عمومی که همه در دو نشست مهم حاضر بودند. نشست در آگوست 1988 و دوباره در 1993 در انگلستان برگزار گردید. بطور خلاصه بیانیه بر اهمیت ایجاد آموزش پزشکی جامعه محور تأکید کرد، زیرا آموزش پزشکی سنتی اساساً به سمت پزشکی درمانی برای بیماران بستری سوق پیدا می کند و به جامعه بی اعتناست در حالیکه اکثر افراد بستری نیستند.

در این مقاله ما اساساً به دلیل دوم ادغام تمرکز خواهیم کرد و اینکه برآورده کردن نیاز کارکنان سلامت وچگونه حرکتی به سمت ادغام، شکل گرفت.

 

کمبود کارکنان سلامت:

قبل از بوجود آمدن انقلاب اسلامی در سال 1979، کمبود پرسنل سلامت یک موضوع خیلی جدی بود و اغلب تنها اقدام جهت حل این مشکل، بکارگیری پزشکان و پرستاران خارجی بود. اهمیت کمبود کارکنان سلامت شناخته نشده بود. دو دلیل عمده این واقعیت بود که مناطق روستایی بطور کامل یک موضوع فراموش شده بودند و برنامه ریزی منظم برای سیستم مراقبت سلامت کشور وجود نداشت. بطور کلی پزشکی پیشگیری و بهداشت عمومی بطور کامل در سرتاسر کشور بی اعتنا شده بود. در آن موقع، مراقبت درمانی قابل قبول تنها در تعداد اندکی شهرهای بزرگ وجود داشتند و در مناطق روستایی واقعاً هیچ پزشکی وجود نداشت. جهت دستیابی به سطح مراقبت سلامت قابل قبول، مردم مجبور به مسافرت به یکی از شهرهای بزرگتر می شدند، جایی که آنها با مطب های شلوغ پزشکان و بیمارستانها و لیست های انتظار طولانی برای خیلی روش های درمانی و جراحی ها مواجه می شدند.

کمبود بیشتر اخیر کارکنان سلامت از طریق چندین عامل بهم پیوسته می تواند دنبال شود. به دنبال انقلاب اسلامی، تعداد بسیار زیادی پزشکان ایرانی کشور را ترک کردند. در میان آنها پزشکان مشهور وموفق وجود داشت. این مهاجرت با درک بیشتر دولت دیده شد و مکرراً مجلس تقاضا کرد جهت جبران این فقدان، کاری انجام شود. بوسیله جنگ تحمیلی عراق که بظاهر پایانی هم نداشت اثرات این مهاجرت بی پایان پزشکان بیشتر هم شد. تعداد بسیار بالای زخمی های جنگ که به طور قابل ملاحظه ای نیاز به تعداد بیشتر پزشکان و دیگر کارکنان بخش سلامت داشتند، بیش ازحدی بود که سیستم می توانست فراهم کند.

صرفنظر از مشکلات تأمین، نیاز به سیستم مراقبت سلامت بهتر افزایش یافت که بار سنگینی بر سیستم امتداد یافته اعمال نمود. انقلاب اسلامی روستائیان را روشنفکر کرده بود و مردم محروم از حقوقشان آگاه شده بودند و به آنها امید بیشتر با انتظارات بالاتر برای زندگی بهتر داده بود. این موجب ایجاد تقاضای بیشتر برای تخت های بیمارستانی و نیروی انسانی سلامت به طور کلی و پزشکان بطور اختصاصی شد. در طی این دوره جمعیت کشور به سرعت افزایش یافت و موجب تقاضای بیشتر در سیستم شد. بعلاوه مسافرت مکرر ایرانی ها به کشورهای صنعتی و سهولت دستیابی به اطلاعات مربوط به مراقبت سلامت در آن کشورها یک تقاضا برای سیستم مراقبت سلامت بهتر و آشکارای تعداد بیشتر پزشکان شد.

 

برآورده کردن نیاز:

برای رفع کمبود، اجازه بکارگیری پزشکان خارجی بیشتر صادر شد. اگرچه نه کابینه و نه مجلس، علاقمند به انجام این کار بودند. دودلیل اصلی برای کاهش چنین اقدام دوره ای وجود داشت. کشور بیش از یک میلیون دلار سالانه به شش هزار پزشک خارجی که در ایران کار می کردند، پرداخت می کرد. دلیل دیگر این واقعیت بود که عملکرد آنها به دلیل تفاوت های فرهنگی و موانع زبانی دور از رضایت بود. تلاشهایی جهت بکارگیری پتانسیل های بهتر پزشک از دیگر کشورهای خارجی انجام شد ولی این سعی ها به دلیل اعتراضات برخاسته از دولت های آن کشورها ناموفق ماند.

سنگینی موقعیت چنان بود که در آن موقع وزارت فرهنگ و آموزش عالی خواستار افزایش ورودی دانشجویان پزشکی بود. با وجود جلسات طولانی و متعدد دو وزیر موفق ومعاونین آنها در یک دوره دو ساله و با وجود انتقال تعدادی بیمارستان از وزارت بهداشت به وزارت فرهنگ و آموزش عالی، آنها قادر به افزایش تعداد دانشجویان پزشکی نبودند.

بدنبال بسته شدن موقتی دانشگاههای ایران، شورای انقلاب فرهنگی تأسیس شد. شاخه پزشکی شورا بدقت و با شرکت تعداد زیادی اساتید دانشگاه ومتخصصین موضوع آموزش نیروی انسانی سلامت و بطور اختصاصی آموزش پزشکی را مطالعه نمودند. در این تلاش مشورتی بیش از 200 نامه از اساتید و متخصصین که شامل برنامه ها و پیشنهادات برای تغییر بود با دقت خیلی زیاد و با حضور خودشان مرور شد. نگرانی های اصلی در نامه ها دوموضوع را انعکاس دادند، اول کیفیت آموزش پزشکی و دوم کمبود کارکنان سلامت به طور کلی و کمبود پزشک به طور اختصاصی.

بعنوان نتیجه جلسات ومباحثات گسترده در سطوح متفاوت مربوط به طرح های پیشنهادی و توصیه ها برای ، نهایتاً شواری انقلاب فرهنگی، ادغام آموزش نیروی انسانی سلامت و آموزش پزشکی با خدمات سلامت تصویب کرد. یک لایحه آماده شد که بر طبق آن همه دانشکده ها، کالج ها و انستیتوهای مربوط به سلامت از وزارت فرهنگ و آموزش عالی جدا شده و به وزارت بهداشت ادغام شود. در سال 1985 لایحه ابتدا در کابینه و سپس در مجلس به تصویب رسید. بر طبق قانون جدید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باید تأسیس می شد که نه تنها مسئول مراقبت سلامت مردم است بلکه عهده دار آموزش پزشکی می باشد. بر طبق قانون آموزش پزشکی، شامل آموزش کارکنان سلامت هم بود. دانشگاههای علوم پزشکی تأسیس شدند.

در تعداد مشخصی ازاعضای مجلس اعتراض به این ادغام وجود داشتند و آنهایی که با این قانون جدید خشنود نبودند، لایحه ای را جهت انحلال دانشگاههای علوم پزشکی تازه تأسیس شده و همچنین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه کردند. مجلس لایحه جدید را نپذیرفت. این تصویب مجدد وزارت تازه تأسیس شده بهداشت، درمان و آموزش پزشکی همراه با دانشگاههای علوم پزشکی را معنی می داد.

در یک اقدام موازی جلسات و مباحثات سابق ذکر شده در ارتباط با آینده آموزش پزشکی، وزارت بهداشت همچنین سعی به تخمین تعداد پزشکان و کارکنان سلامت مورد نیاز هم نمود. با این طرز تفکر وزارت از تعدادی از اساتید و متخصصین همراه با تعدادی از معاونین وزارت فرهنگ و آموزش عالی و وزارت بهداشت دعوت کرد تا موضوع را بدقت بررسی کنند. افراد وضع کنونی را مشورت و بحث نمودند که آینده نیازمند نیروی انسانی سلامت همراه با یک اقتصاد شکوفا می باشد. بعد از یک فرآیند مشورتی طولانی و بسیار خسته کننده یک سند فراهم گردید که در آن راهبردی در خصوص چگونگی افزایش تعداددانشجویان پزشکی، برای چه مدت، کی و چگونگی کاهش تعدادشان درآینده شروع شود، ارائه شد. بر اساس این سند، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ورودی دانشجویان را افزایش داد. با وجود این برنامه ریزی دقیق و میل به هماهنگ نمودن تدارک و نیاز، یک افزایش ناگهانی در تعداد دانشجویان ثبت نام شده در دانشگاههای علوم پزشکی وجود داشت. چندین عامل در این افزایش سریع مشارکت داشتند. یکی تغییر در انتخاب روشهایی بود که دانشجویان را قادر می ساخت بر اساس ایدئولوژیشان، بهمان خوبی شایستگی شان وارد دانشگاهها شوند. این تعداد دانشجویان را یک و نیم برابر بیش از آنچه وزارت برنامه ریزی کرده بود، افزایش داد.

عامل دیگر تأسیس دانشگاه آزاد اسلامی بود. این دانشگاه تعداد بسیار زیادی از دانشجویان برای خیلی از مراکز تازه تأسیس شده که معتبر نبودند و به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در آن زمان حتی شناخته شده نبودند، پذیرش کرد. عامل سوم سقوط اتحاد جماهیر بود که تعداد بسیار زیادی جوان اساساً با سابقه تحصیلی دبیرستان ضعیف تر به دانشگاههای کشورهای تازه استقلال یافته هجوم بردند که البته در دانشگاههای دیگر به کشورهای بلوک شرقی مشهورند. اکثرین این دانشگاه ها از لحاظ مالی در وضعیت پر مخاطره ای بودند و بطور ذهنی محدود شده بودند. اگرچه از آنجا که آنها ارزان بودند، آنها برای دانشجویان ایرانی جاذبه داشتند.

در سال 1993، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی سعی به کاهش تعداد دانشجویان پزشکی کرد، اما متأسفانه مجلس با این ایده مخالفت کرد. هنگامی که دوباره تلاش شد، سال بعد مجلس قانونی را تصویب کرد که به موجب آن اختیار وزارت در کاهش تعداد دانشجویان پزشکی لغو گردید. در سال 1994، وزارت بهداشت یک قدم به سمت ادغام واقعی آموزش پزشکی و خدمات سلامت نزدیک تر شد. آن از طریق ادغام سازمانهای بهداشت استانی دردانشگاه های علوم پزشکی و تأسیس دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات سلامت بود.

 

 نتیجه:

یک پیشرفت زیادی در برنامه سلامت ما و نتیجتاً ارتقاء سریع در شاخصهای بهداشتی ما بوجود آمده است. همه این ها بدلیل تأسیس شبکه مراقبت بهداشتی اولیه کارآ و ادغام آن با دیگر خدمات سلامت و دانشگاه های علوم پزشکی است.

شاخص های بهداشتی و آمار برای خودشان صحبت می کنند. طرح برنامه خانواده ها به قدری موفق بود که میزان رشد جمعیت ها از 3/2% در سال 1986 به 1/41% در سال 1996 کاهش یافت. میزان ایمن سازی در میان بچه های زیر یک سال از 25%-2 به 100%-95 افزایش یافت ودر همان میزان باقی ماند و مرگ و میر بدلیل این گروه از بیماریها از 23000 سالانه در سال 1986 به حدود 300 در هر سال رسید. مرگ و میر به دلیل اسهال از 27000 در سال 1986 به حدود 3000 در سال 1996 کاهش یافت. میزان مرگ و میر کودکان به 28 در هر هزار تولد زنده در 1996 از دو برابر این مقدار در سال 1986 و چهار برابر آن در قبل از انقلاب کاهش یافت. میزان مرگ و میر مادران به 37 در هر صد هزار تولد زنده در 1996 کاهش یافت که 1/3 آن در 1986 و 1/8میزان قبل از انقلاب بود. فقط دو سال پیش از انقلاب نیمی از افرادی که که سالانه می مردند بچه های زیر 5 سال بودند. در سال 1996 فقط 15% فوت شدگان به این گروه سنی تعلق داشتند.

سازمان بهداشت جهانی UNICEF، UNESCO، بانک جهانی، فدراسیون آموزش پزشکی و خیلی از دانشگاه های پیشرو و شخصیت های بین المللی در خصوص ادغام خدمات سلامت، با دانشگاه های علوم پزشکی صحبت نموده اند. پروفسور هانری والتون پس از بررسی سیستم ما آن را آموزش پزشکی قرن بیست و یکم نامید. در سرمقاله خودش در مجله آموزش پزشکی، تحسین خود را خصوص سیستم ما بیان کرد قادر خواهد بود کیفیت خدمات سلامت را افزایش دهد.

این روزها شایعاتی در مورد پسرفت وجود دارد که به معنی جداسازی خدمات سلامت عمومی از تعدادی از دانشگاه های علوم پزشکی وجود دارد. من به مسئولین با قدرت اصرار می کنم که از وقوع چنین مصیبتی جلوگیری کنند، به هیچ وجه چیزی بدست نخواهد آمد بالعکس خیلی از چیزها از دست خواهد رفت. نه تنها یک صدمه جدی به شهرت بین المللی ما خواهد زد بلکه یک عقب نشینی بزرگ در حیطه سلامت عمومی خواهد بود. 

 

منبع:

Journal of  Medical Education Vol. 1, NO. 10   2001

The integration of medical education and health care system in the Islamic Republic of Iran: a historical Overview

Seyed Alireza Marandi